Пневмококова пневмония

Определение: Пневмококовата пневмония представлява остро инфекциозно заболяване на белия дроб, което обхваща един цял лоб.

Етиология: Причинява се от Streptococcus pneumoniae – Грам-положителни бактерии, които на натривка, оцветена по Грам се виждат групирани по двойки (диплококи).

Патогенеза: Инфектирането става по въздушно-капков път и аспирация на слуз, съдържаща бактерии от горните дихателни пътища. Слузта предпазва пневмококите от защитните механизми на бронхите и те достигат до алвеолите. Предизвикват образуване на ексудат и се разпространяват от алвеола към алвеола през порите на Kahn и каналите на Lambert. Развива възпалителна инфилтрация на белите дробове.
Предразполагащи фактори за проникването на пневмококи от горните към долните дихателни пътища са: простуда, алкохолизъм, анестезия. Пневмококи се откриват в горните дихателни пътища и на здрави хора. 

Патоанатомия: Различават се 4 стадия:
1. Стадий на ексудация и възпалителен оток – алвеолите са частично изпълнени с фибринозен ексудат. Появяват се крепитации – crepitatio indux. Продължава 24 часа.
2. Стадий на червена хепатизация – алвеолите са изпълнени с ексудат, богат на фибрин и еритроцити. Засегнатият лоб е уплътнен, с червен цвят и наподобява черен дроб. Продължава 2-3 дни.
3. Стадий на сива хепатизация - алвеолите са изпълнени с левкоцити и фибрин. Засегнатият лоб е със сивкав цвят. Този стадий продължава средно 2 дни.
4. Стадий на резорбция – ексудатът се резорбира. Левкоцитите се разпадат и отделят протеази, които разграждат фибирина. Увеличават се храчките. В алвеолите прониква въздух, те се слепват и се получават крепитации – crepitatio redux.

Клиника: Заболяването най-често започва остро след простуда с втрисане и висока температура 39-40 ^◦С. Общото състояние се влошава, има отпадналост, суха кожа, зачервено лице (facies febrilis). Появяват се бодежи в гърдите. Дишането се учестява (тахипнея), а по-късно настъпва задух, кръвното налягане е с тенденция към понижаване. В първите дни кашлицата е суха, мъчителна, а към 4-5-ия ден става влажна с отделяне на типичните ръждиво-кафяви храчки (гной и хаматин). Температурата постепенно се понижава. По-рядко температурата се задържа постоянна (febris continua) и се понижава с криза, която настъпва към 7-8-ия ден. Температурата рязко се понижава, има обилно изпотяване, след което състоянието се подобрява. Понякога на преден план са симптоми от стомашно-чревния тракт – гадене, повръщане, коремни болки. Могат да се появят и симптоми от страна на сърдечно-съдовата система – тахикардия, хипертония до сърдечна недостатъчност, особено при болни над 65г.
При физикалното изследване се установява зачервено лице, обложен език, цианоза по устните и типичната физикална находка за белодробна инфилтрация –тъп перкуторен тон, изострено везикуларно или бронхиално дишане, дребни влажни хрипове, крепитации в първи и четвърти стадий, понякога плеврално триене.

Изследвания:
1. Лабораторни изследвания. Кръвна картина: ускорена СУЕ, левкоцитоза с олевяване. Често се откриват токсични гранулации в левкоцитите. Появата на левкопения е лош прогностичен белег. Може да има симптоми на екстраренална уремия с покачване на стойностите на уреята и креатинина. При възрастни хора има електролитни нарушения – хипокалиемия, хипонатриемия.
Урина: урината е с намалено количество, има протеинурия, уробилинурия.
2. Рентгеново изследване. Установява се масивно хомогенно засенчване, засягащо цял белодробен лоб. Рядко има малки плеврални изливи.
3. Микробиологично изследване. Пневмококите се доказват при изследване на храчки – прави се директна натривка и посявка. По-добри резултати се получават при посявка на материал, взет чрез транстрахеална пункция, бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ). Положителни хемокултури се откриват в 25-30% от случаите. Чрез имуноелектофореза се доказват пневмококови антигени в храчки, серум, урина.

Усложнения:
1. От страна на белите дробове – плеврален излив, емпием, абсцес на белия дроб.
2. От страна на сърдечно-съдовата система – остра сърдечна недостатъчност, ендокардит, миокардит, перикардит.
3. От други органи и системи – токсичен хепатит, гломерулонефрит, отит, артрит, менингит.

Диагноза: Поставя се въз основа на клиничните прояви, аускултаторната находка и резултатите от проведените изледвания, като особено важно е рентгенологичното изследване.

Диференциална диагноза: Прави се с: инфаркт на белия дроб, белодробен застой, белодробен карцином и мантелна пневмония, белодробна туберкулоза и др.

Лечение: Режимът е постелен. Диетата в началото е млечно-течна. С понижаване на температурата диетата постепенно се разширява. Провежда се антибиотично лечение с пеницилин за 7-10 дни. При свръхчувствителност към пеницилин се прилагат макролиди (Erythran). При резистентни към пеницилин пневмококи се прилагат цефалоспорини от ІІІ поколение или карбапенеми – Tienam.
Симптоматично лечение: Прилагат се противокашлични средства, антипиретици, аналгетици. При нужда – бронходилататори, кислородолечение, имуностимулатори.

Прогноза: При млади хора е добра. Прогнозата се влошава при възрастни пациенти (над 65г.) с предхождащи белодробни, сърдечни и др. заболявания.